찾아오는 상담 신청서

신청일 :	20 년	월	일

사례번호 :

문의: 02-912-6410, FAX: 02-912-6418

이    름

생년월일

년

월

일

(양 ․ 음)

만   세

남 ․ 여

현 주 소

연락처

(본인)

(보호자)

E - mail

(의뢰자)

직    업

종교

전 공

학    력

학교

학년

재학

중퇴

졸업

컴퓨터이용시간

주중 하루평균 (      )시간          주말 하루평균(      )시간

스마트폰이용시간

주중 하루평균 (      )시간          주말 하루평균(      )시간

주로 하는 게임

주 이용 장소

찾아오게 된 경위

1) 스스로 필요▢

1-1) 홍보물을 보고

(포스터▢,브로셔▢,신문▢,TV▢,인터넷▢)

2) 권유에 의해▢

(부모님▢, 선생님▢, 형제,자매▢, 친구▢, 친지▢, 기타               )

상담 경험

없다(    )

있다(    )

언제

(     년

월

일)

어디서

(    회)

검사 경험

없다(    )

있다(    )

언제

(     년

월

일)

어디서

(    회)

실시검사

성격▢  지능▢  진로▢  학습▢  인터넷사용습관▢ 기타(            )

건강 상태

건강(     ) 보통(     )  허약(     )

구체적으로

(                     )

가족 관계

관계

성명

연령

최종

학력

직업

동거

여부

가정분위기

매우 화목▢   대체로 화목▢   보통▢           대체로 불화▢   매우 불화▢

주된 의논상대

부▢   모▢   형제▢   친구▢   선배▢   선생님▢   기타(        )

상담 받고 싶은 부분과 현재 자신에게 해당되는 부분에 □표 해주십시오.

■ 가족

부모, 자녀 관계 ▢

가족 불화 ▢

■ 대인관계

따돌림 ▢

친구관계 ▢

이성관계 ▢

■ 성격

성격에 대한 불만 ▢

자아정체감 문제 ▢

타인과의 마찰 ▢

■ 정신건강

우울 ▢

불안 ▢

공포 ▢

자살 ▢

기타 ▢ (       )

■ 학업/진로

성적문제 ▢ 학업태도 및 흥미 ▢

시험불안 ▢ 진로결정 및 갈등 ▢

진로정보부족 ▢ 직업선택문제  ▢

등교거부/무단결석 ▢

학교중단포기 ▢

복학 후 적응 문제 ▢

■ 미디어 사용 습관

게임 과다접속 ▢          음란물 과다접속 ▢        온라인 쇼핑 과다접속 ▢

SNS 과다접속 ▢          커뮤니티 과다접속 ▢       유튜브 등 온라인 플랫폼 과다접속 ▢

※ 상담가능시간 또는 기타의견을 적어주세요.(상담가능시간 작성 예: 월요일 5시/ 목요일 3시..)

프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계	□기관연계	□홈페이지	□S N S (페이스북, 인스타그램)	□카카오톡		□카페/블로그		□유 튜 브
□유스내비	□홍 보 지	□지인소개	□센터이용자	프로그램명		□기 타		자유기재
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