찾아가는 상담(인터넷동반자) 신청서

의뢰인

(담당자)

성  명

연락처

유 선 :

소속/직위

휴대폰:

대상자 정보

성  명

성  별

생년월일

나  이

주  소

부모 휴대폰

(부/모)

대상자 휴대폰

학  교

학  년

가족사항

성명

관계

나이

학력

직업

건강

상태

비고

대상자

상세 정보

인지/행동/정서

지능/이해력

행동 특성

정서 특성

학업성취도

상        중        하

경제적 수준

상   /   중   /   하  ( 기초생활수급  Y  /  N )

가정환경

학교생활

이전 상담/치료 경험

의뢰 사유

※ 상세하게 기술

신청경로

및 서비스

홍보 동의

프로그램 신청경로에 ☑ 표시
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보호자 동의

상기인을 귀 기관 찾아가는 상담 프로그램에 의뢰합니다.

20  년    월    일

성명                     (서명)

찾아가는 상담(인터넷동반자) 동의서

* 상담원과 내담자

는(은) 찾아가는 상담(인터넷동반자) 프로그램에 참여하고, 상담 목표 및 지원 내용에 동의합니다.

* 상담원과 내담자

는(은) 상담내용에 관해서 상담원과 내담자의 동의없이 어떠한 내용도 발설하지 않을 것을 약속합니다. 단, 내담자의 생명이나 사회의 안전을 위협하는 상황이 발생 할 경우에 한하여 내담자의 동의 없이도 내담자에 대한 정보를 관련 전문가나 지역 사회에 알릴 수 있습니다.

* 기관 및 학교에서 의뢰되는 경우, 상담경과에 대해 관련 상담내용이 전달이 될 수 있습니다.

* 상담원의 내담자 가정 방문 시 반드시 부호자 중 1인 이상 동석 하에 상담이 진행되고, 동석이 불가피하게 어려운 경우 사전에 상담원과 협의돼야 합니다.

* 내담자의 보호자는 상담이 진행되는 동안 2-4회의 보호자상담을 의무로 참석해야 하며, 내담자 개인상담을 위해 적극적으로 협조(대면, 화상, 전화 등)해야 합니다.

* 내담자

는(은) 상담 내용에 대해서 내담자의 동의하에 (녹음, 녹화)할 것을 허락합니다. 녹음, 녹화는 상담자가 더 나은 상담을 위한 슈퍼비전, 사례회의를 위해서 사용되며 그 외의 다른 곳에 일체 반출되지 않습니다.

* 상담 약속 시간 변경 및 취소 시 사전에 상담자에게 연락을 주어야 합니다. 사전 연락 없이 상담약속시간에 늦을 경우에 상담 약속시간에 한해서 상담을 받을 수 있습니다.

* 사전 연락 및 정당한 사유 없이 3회 이상 상담이 취소될 시 동의없이 상담이 종결될 수 있습니다.

* 개인정보 취급동의 : 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.( □ 예, □ 아니오 )

- 수집목적 : 상담진행을 위한 정보 제공 및 센터 내 프로그램 정보제공

- 수집항목 : 개인연락처, 생년월일 등

일 자 :	20 년 월 일
내 담 자 :	(서명)
부 모 :	(서명)
상 담 원 :	(서명)