시립 강북인터넷중독예방상담센터 종합심리검사 신청서

*은 필수 입력사항입니다. 반드시 입력하여 주시기 바랍니다.

의뢰정보	*의뢰인 성명		*의뢰인과의 관계
	*휴대전화		*유선전화
	*주 소		*이 메 일

대상자 기 초 정 보	*성 명								*성 별
	*생년월일								*나 이
	*휴대전화								*집 전 화
	*학교/학년								*보호자전화
	*집 주 소
	가 족		성명		나이		관계		학력			직업				비고
주문제	□우울 □집중/학업 곤란 □불안 □행동조절 곤란 □분노조절 곤란 □자살사고/시도 □지속적 반항/공격성 □물질남용 □기타( )
검사 의뢰 사유
보호자 동 의 ( O )	상기인을 귀 기관에서 운영하는 종합심리검사 대상자로 신청합니다. 년 월 일 보호자 : (서명)
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계		□홈페이지		□S N S (페이스북, 인스타그램)		□카카오톡					□카페/블로그				□유 튜 브
□유스내비		□홍 보 지		□지인소개		□센터이용자		프로그램명					□기 타				자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.										동의					미동의

* 문  의: 02-912-6410

개인정보 및 검사결과 제공동의서

본인은  ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에 및 의뢰학교(기관) 제공하는데 동의합니다.

※ 개인정보 및 검사결과 수집 및 이용, 고유식별번호 수집 동의

1. 개인정보 및 검사결과를 제공받는 자: 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터 및 의뢰학교(기관)

2. 개인정보 및 검사결과 수집·이용 목적: 내담자 관리 및 현황파악을 위한 검사결과 수집·이용

3. 이용 또는 제공하는 항목: 개인정보, 심리검사 결과 및 결과보고서

4. 개인정보 및 검사결과 보유 및 이용기간: 동의일로부터 3년간

5. 개인정보 및 검사결과 수집 동의 및 거부의 권리: 검사결과의 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 단, 검사결과의 필수적 수집 및 이용에 거부할 경우 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터 프로그램 이용에 제한이 있습니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년       월       일

□ 보호자

	성명				(서명)
	내담자와의 관계