강북아이윌센터 집단상담 신청서

기관/학교명					담당자(교사)
기관/학교 주소	우편번호( - )				전화번호		T:
							M:
					FAX
					E-mail
참가학년	( )학년				인원 (집단 당 4명~6명)		총( )개 집단 / 총( )명
회기	날짜				시간		교시			진행 장소
1-2회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
3-4회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
5-6회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
※ 회기 당 1교시 기준이며, 1일 2회기 3주 6회기 프로그램입니다. 주별로 동일한 요일, 시간, 장소를 기록해주세요.
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
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위와 같이 본교는 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 진행하는 집단상담(사회성, 분노조절) 프로그램에 신청합니다. 2022 년 월 일 기관/학교명 ____________________________(인)

※ 취약계층 청소년은 기준중위소득 50% 이하, 기초생활수급자, 차상위계층, 한부모ㆍ조손가정, 다문화가정, 지역아동센터, 장애청소년입니다.

※ 신청서에 직인 날인 후 발송바랍니다. (E-mail: gbiwill@hanmail.net, FAX: 02-912-6418)

※ 전송 후 반드시 전화확인바랍니다. 담당자 이현경(02-912-6417)

참가자 명단

집단	번 호	이 름	성 별	학 년	진단검사 유형 (O 체크) *진행되었을 때
					인터넷		스마트폰
					주의	위험	주의	위험
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※ 진단검사의 경우 집단상담 신청 시 사전에 진행된 경우만 작성해주시면 됩니다(해당하지 않는 경우, 집단상담 1회기시 진행예정입니다.)