* 접수번호	강북아이윌 21-
* 접수일자

*는 미기재

분노조절 집단상담 신청서

기관					담당교사
기관 주소	우편번호( - )				전화번호		T:
							M:
					FAX
					E-mail
참가학년	( )학년				인원 대 면: 4명 비대면: 최대 8명		총( )개 집단 / 총( )명
학생성별	남/여( )명				형식		대면( ) / 비대면 ( )
회기	날짜				시간		교시			진행 장소
1-2회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
3-4회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
5-6회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
7-8회기	( )월 ( )일 ( )요일				~		교시
프로그램 신청경로에 ☑ 표시해주세요.
□ 학교연계		□ 기관연계	□ 홈페이지	□ 페이스북		□ 카카오톡		□ 지인소개	□ 직접문의		□ 기 타
회기 당 1교시 기준이며, 1일 2회기 4주 8회기 프로그램입니다. 주별로 동일한 요일, 시간, 장소를 기록해주세요.
위와 같이 본 기관은 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터에서 진행하는 맞춤형 집단상담 프로그램에 신청합니다. 2021년 월 일 기관명 ____________________________(인)

※ 신청서에 직인 날인 후 발송바랍니다. (E-mail: gbiwill@hanmail.net, FAX: 02-912-6418)

※ 전송 후 반드시 전화확인바랍니다. 담당자 박지혜(02-912-6412)