의뢰정보	기관명									담당자 성명/직위
	담당자 휴대전화									담당자 유선전화
	주소 및 장소									이메일
일 시	※ 같은 요일 같은 시간대로 신청
	1주차					년 월 일 요일 : ~ :
	2주차					년 월 일 요일 : ~ :
	3주차					년 월 일 요일 : ~ :
	4주차					년 월 일 요일 : ~ :
대상자 기 초 정 보	연번		성명 (부모님성함)			성별			생년월일		자녀나이 (연령으로 표시)			휴대전화
						남자	여자
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
희망주제 및 신청사유
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계			□홈페이지			□S N S (페이스북, 인스타그램)				□카카오톡			□카페/블로그		□유 튜 브
□유스내비		□홍 보 지			□지인소개			□센터이용자				프로그램명			□기 타		자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.												동의				미동의
위와 같이 강북인터넷중독예방상담센터의 부모교육을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인)
* 문 의 : 시립강북인터넷중독예방상담센터 강윤주 Tel) 02-912-6411

부모집단상담 신청서