부모교육 신청서

의뢰정보	기관명						담당자 성명/직위
	담당자 휴대전화						담당자 유선전화
	주 소						이메일
일 시	년 월 일 요일 : ~ :
장 소						교육인원		남					여
								총							명
희망주제 및 신청사유
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계		□홈페이지	□S N S (페이스북, 인스타그램)				□카카오톡					□카페/블로그			□유 튜 브
□유스내비		□홍 보 지		□지인소개	□센터이용자				프로그램명					□기 타			자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.									동의							미동의
위와 같이 강북인터넷중독예방상담센터의 부모교육을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인)
* 문 의 : 시립강북인터넷중독예방상담센터 강윤주 Tel) 02-912-6411