강북인터넷중독예방상담센터 부모교육 신청서

의뢰정보	*신청기관		*담당자 성명
	*휴대전화		*유선전화
	*주 소		*이 메 일

대상자 기 초 정 보	기관명			교육인원	명
일시 및 시간			장소
신청 사유
상기 사유로 부모교육을 신청합니다. 2017년 월 일 추천인 : (인)

* 문  의 : 시립강북Iwill센터 부모교육 담당자 tel) 02-912-6416