2022년 온앤오프 가족상담 신청서

접수번호 :

의뢰인

성명(아동)

연 락 처

주    소

가족

관계

관계

성명

생년월일

나이

성별

친밀도

동거 여부

참여 여부

가정분위기

▢ 매우 화목   ▢ 대체로 화목   ▢ 보통   ▢ 대체로 불화   ▢ 매우 불화

의뢰

사유

※ 상세하게 기술

신청

유형

▢ 오프라인상담(센터로 찾아오는 상담)    ▢ 온라인상담(화상회의실에서 참여하는 상담)

※코로나19 거리두기 격상시 오프라인 상담 신청사례도 온라인 상담으로 전환하여 운영합니다.

※온라인 상담은 마이크와 카메라가 있는 컴퓨터, 스마트폰의 Zoom 프로그램을 사용합니다.

· 컴퓨터: www.zoom.us 홈페이지 접속하여 설치 안내에 따라 zoom 다운로드

· 스마트폰: 구글 플레이스토어에서 zoom 어플 다운로드

희망시간

프로그램 신청경로에 ☑ 표시

□학교연계

□기관연계

□홈페이지

□S N S
(페이스북, 인스타그램)

□카카오톡

□카페/블로그

□유 튜 브

□유스내비

□홍 보 지

□지인소개

□센터이용자

프로그램명

□기   타

자유기재

보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도

□ 동 의     □ 비 동 의

상기 사유로 온앤오프 가족상담을 신청합니다.

2022	년		월		일

신청인 :             (인)

02)912-6410~9 FAX: 912-6418