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학 교 명		담당교사
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※ 본 교육자료의 저작권은 서울시인터넷중독예방상담센터에 있으며, 자료의 임의적 복제 또는 배포는 「저작권법」에 따라 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 해당하는 처벌을 받을 수 있습니다. ※ 「저작권법」제 136조 제 1항 ※ 신청서 작성 전 반드시 프로그램 담당자와 하기 일정을 유선으로 확인바랍니다. (담당: 정하늬, 02-912-6414) ※ 신청서에 학교장 직인을 날인하여 (메일: gbiwill@hanmail.net / 팩스: 02-912-6418)로 전송 후 확인바랍니다. ※ 반별강의는 조기마감될 수 있습니다. ※ 예방교육은 한 학교 당 연 1회만 무료로 진행됩니다.(추후 교육 강의비가 발생됨) ※ 신청접수 완료 후 학교의 사정으로 ‘당일 교육 취소 시“ 학교에서 강사비를 부담하셔야 합니다. ※ 예방교육 시 얼굴이 드러나지 않도록 진행장면을 촬영하며 향후 프로그램 홍보에 사용될 수 있습니다.

중고등 사이버폭력 예방교육(희망하는 프로그램에 ☑ 표시)

요청사항

※ 대면교육

- 방송/대집단 : 교육장소 및 기자재(컴퓨터, 빔, 마이크, 음향 등) 준비, 온라인 효과성평가질문지 실시 안내

- 반별 : 컴퓨터, 빔 프로젝트, 효과성평가질문지 실시 안내(최대 4학급 까지 신청가능)

※ 비대면 교육

실시간 : 유튜브 라이브로 진행되며 등교학생은 학급 단위로 시청, 미등교학생은 개별접속하여 교육 수강,
학생 관리 및 온라인 효과성평가질문지 실시 협조

교 육 유 형

① 대집단(강당)강의 □  ② 학급별 강의(최대4학급) □  ③ 소그룹 강의(인원조율) □

교 육 방 법

① 대면(방송/강당) □ ② 대면(반별) □ ③ 실시간비대면강의 □

회   기   수

① 1회기(1교시)□    ② 2회기(2교시) □   ③ 2회기 이상(일정조율) □

연번

날짜 (월/일)

진행교시

(시간표시)

대상학년

(학급교육은 ‘학년-반’ 표시)

인원수

학급수

남자

여자

합계

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교시  ~  교시

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	월		일		요일

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수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스 제공연도

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예

아니오

강북아이윌센터에서 제공하는 프로그램 홍보에 동의합니다.

동의

미동의

<2022년 사이버폭력 예방교육 신청서>

본교는 위와 같이 2022년도 강북인터넷중독예방상담센터

사이버폭력 예방교육 프로그램을 신청합니다.

2022년      월       일

학 교 명 :                   (직인)