접수번호
접수일

<2021년 미디어 과의존 예방교육 신청서>

학교명 (기관명)		담당자
주 소
연 락 처	직통번호 :	FAX
	휴 대 폰 :	이메일
학교 요청사항	※ 방송, 대집단(강당)강의 : 교육장소 및 기자재 (컴퓨터, 빔 프로젝터, 마이크, 음향기기 등)
※ 신청서 작성 전 반드시 프로그램 담당자와 전화(일정)확인바랍니다. (담당: 조요한, 02-912-6413) ※ 신청서에 학교(기관)장 직인을 날인하여 (팩스: 02-912-6418)로 전송 후 전화 확인바랍니다. ※ 신청접수 완료 후 학교의 사정으로 ‘당일 교육 취소 시“ 학교에서 일부 강사료를 부담하셔야 합니다. ※ 예방교육 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 사용될 수 있습니다.

희망하는 프로그램에 ☑ 표시
교 육 유 형			① 방송강의□ ② 대집단(강당)강의 □
교 육 주 제			① 인터넷‧스마트폰 과다사용□ ② 사이버폭력□
회 기 수			① 1회기(1교시)□ ② 2회기(2교시)□
회기	날짜 (월/일)		교시(시간표시)		대상					인원수
1	월 일 요일		교시 ~ 교시 ( : ~ : )							*총 인원수 : ( )명
2	월 일 요일		교시 ~ 교시 ( : ~ : )
프로그램 신청경로에 ☑ 표시
□학교연계		□기관연계		□홈페이지		□페이스북		□카카오톡				□지인소개
□ 센터 이용자		기존이용 프로그램명				□기 타		신청경로 자유기재
개인정보제공 및 이용동의서
보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도
위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.							동의				미동의

위와 같이 본교(기관)는 2021년도 강북인터넷중독예방상담센터 예방교육 프로그램을 신청합니다.

2021년     월      일

기 관 명 :                 (직인)