대학생 미디어과의존 예방교육 신청서

접수번호 :

학교명 (기관명)					담당자
주 소
연 락 처		직통번호 :			FAX
		휴 대 폰 :			이메일
학교 요청사항		※ 방송, 대집단(강당)강의 시 교육장소 및 기자재 (컴퓨터, 빔 프로젝터, 마이크, 음향기기 등) 필요
※ 신청서 작성 전 반드시 프로그램 담당자와 전화(일정)확인바랍니다. (담당: 강윤주, 02-912-6411) ※ 신청서에 학교(기관)장 직인을 날인하여 (팩스: 02-912-6418)로 전송 후 전화 확인바랍니다. ※ 신청접수 완료 후 학교의 사정으로 ‘당일 교육 취소 시“ 학교에서 일부 강사료를 부담하셔야 합니다. ※ 예방교육 시 사진촬영이 진행되며 향후 관련 프로그램 홍보에 사용될 수 있습니다.
희망하는 프로그램에 ☑ 표시
회 기 수			① 1회기(1교시)□ ② 2회기(2교시)□
회기	날짜 (월/일)		교시(시간표시)	대상			인원 수
1	월 일 요일		교시 ~ 교시 ( : ~ : )				총 인원수 : ( )명
2	월 일 요일		교시 ~ 교시 ( : ~ : )

위와 같이 본교(기관)는 강북인터넷중독예방상담센터 대학생 예방교육 프로그램을 신청합니다.

년     월      일

02)912-6410~7 FAX: 912-6418

기 관 명 :                 (직인)