“미로야 놀자” 신청서

접수번호 :

일반사항	이 름							생년월일
	학교/학년 (2021년기준)	학교 학년						성 별		여자 / 남자
	연 락 처 (본 인)							연 락 처 (학부모)
	주소
기타사항	참가자구분	□아이윌센터 이용자			□지역주민						□기타
	스마트폰, 인터넷 사용시간	하루평균 ( )시간 / 일주일 평균 ( )시간
	게임도구 사용여부	□컴퓨터		□스마트폰					□PMP, 아이팟				□기타			자유기재
		□TV시청		□인터넷게임					□인터넷검색				□영화보기
	여가시간에 주로하는 활동	□운동		□독서					□기타				여가활동 자유기재
	참여경로	□학교연계	□기관연계			□홈페이지			□페이스북			□카카오톡			□지인소개
		□ 센터 이용자		기존이용 프로그램명					□기 타				신청경로 자유기재
	프로그램에 대한 기대
♣ 본인은 강북인터넷중독예방상담센터의 대안놀이 “미로야 놀자”에 참가를 신청합니다. ♣ 모든 회기에 빠지지 않고 적극적으로 참가 하겠습니다. ♣ 회기 시작 후에는 참가비 환불이 불가하며, 회기 시작 하루 전까지 전액환불 됩니다. (기초생활수급자, 법정 한부모가정, 국가유공자, 장애청소년, 차상위계층, 다둥이의 경우 증명서 첨부 시 할인받으실 수 있습니다.) ♣ 보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용에 동의합니다. 수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 3년 위 내용을 모두 확인하였으며, 동의합니다. 02)912-6410~7 FAX: 912-6418 □동의 □미동의 20 . . .
참가 청소년 학부모 : _____________ (서명 또는 날인)							참가 청소년 : _____________ (서명 또는 날인)

개인정보 제공 및 보호자 동의서

본인은 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 서울시립강북인터넷중독예방상담센터에게 제공하는데 동의합니다.

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6. 최소 진행내용은 보호자(부모님)에게 알릴 수 있습니다. 활동 정보를 보호자와 공유가 어려운 상황인     경우 학생을 보호하고 있는 ________에게 활동 내용 공유의 권리를 양도할 수 있습니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년      월      일

□ 본 인

	성명				(서명)

□ 보호자

	성명				(서명)
	학생과의 관계

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02)912-6410~7 FAX: 912-6418