2021년 SMART KID 유아동 스마트폰 예방교육 신청서

기 관 명

기관주소

우 (        )

담당교사

성 명

직통전화

휴대폰

이 메 일

강의장소

* 아래사항은 프로그램 담당자와 세부일정 협의 후 변경하실 수 있습니다.

유아동 예방교육
희망날짜(요일)	회기(시간)	인원						총인원
		유아			초등(학년)			남자	여자
		5세	6세	7세	1	2	3
월 일( )	회기( : ~ : )
월 일( )	회기( : ~ : )
월 일( )	회기( : ~ : )
월 일( )	회기( : ~ : )
부모교육(특전)	신청( ) / 미신청( )	월 일( ) : ~ :

1. 모든 항목은 필수기재 사항입니다.

2. 신청서 발송 전 프로그램 담당자와 일정 조율 및 통화

3. 사전 문의 후 첨부된 신청서를 EMAIL gbiwill@hanmail.net 혹은 FAX(02-912–6418)로 전송

※사전 통화 후 일주일 이내로 신청서 접수가 되지 않을 시 교육이 취소될 수 있습니다.

4. 신청서는 기관장 직인을 날인해 팩스로 전송

5. 전송 후 반드시 전화확인바랍니다. 담당 : 02-912-6414(정하늬 상담원)

6. 부모교육 신청시 본 신청서에 작성하시고, 유선 확인 후 신청 접수 됩니다.

프로그램 신청경로에 ☑ 표시

□학교연계

□기관연계

□홈페이지

□페이스북

□카카오톡

□지인소개

□ 센터 이용자

기존이용 프로그램명

□기   타

신청경로 자유기재

개인정보제공 및 이용동의서

보다 원활한 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

수집목적: 프로그램 제공 및 홍보 수집항목: 성명, 전화번호, 주소, 진행사진 보유 및 이용기간: 서비스제공연도

위 개인정보 수집 및 이용을 확인합니다.

동의

미동의

본 센터에서 제공하는 다른 프로그램 홍보에 동의합니다.

동의

미동의

위와 같이 본 기관은 서울시립 강북인터넷중독예방상담센터의 프로그램을 신청합니다.

2021  년      월       일

기 관 명 :                   (직인)